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フリガナ
*
姓:
名:
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性別
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男性
女性
生年月日
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1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
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1919
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1922
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1929
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1989
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1992
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1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
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2008
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日
郵便番号
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-
住所
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携帯電話
*
お持ちでない方は、固定電話番号。
E−mailアドレス
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ご来店予定日
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2014
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2016
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2018
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日
梅田店でお待ちしております。
学課・実習の各希望日を指定して下さい。
※学課と実習を同日には開催できません。
学科日
*
-
2014
2015
2016
2017
2018
年
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日
月・水・金・日曜日
19:00〜です。
※お申込日と同日には開催できません。
実習プラン
*
日帰り×2回
1泊2日
実習/出発日
*
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2010
2011
年
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日
出発日の希望日を選んでください。
日帰りをご希望の場合は、1日目。2日目は↓
実習/2回目
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2014
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2016
2017
2018
年
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日
日帰り2回目の希望日。
身長
*
▼選択してください
100cm〜140cm
141cm〜150cm
151cm〜155cm
156cm〜160cm
161cm〜165cm
166cm〜170cm
171cm〜175cm
176cm〜180cm
180cm〜190cm
190cm〜200cm
体重
*
▼選択してください
20kg〜35kg
36kg〜40kg
41kg〜45kg
46kg〜50kg
51kg〜55kg
56kg〜60kg
61kg〜65kg
66kg〜70kg
71kg〜75kg
76kg〜80kg
81kg〜90kg
91kg〜100kg
101kg〜120kg
121kg〜150kg
151kg〜200kg
足サイズ
*
▼選択してください
〜21cm
22cm
23cm
24cm
25cm
26cm
27cm
28cm
29cm
30cm〜
コンタクトレンズ
*
有
無
※ダイビングの際は、ソフトレンズを着用ください。
ハードレンズのみの方は、無にチェックを入れて下さい、講習実施までにソフトレンズをご用意いただける場合は、有にチェックを入れて下さい。
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システム提供: ふぉーむまん