【つみきの会】 託児プロフィールシート

・「*」或は【必須】とついたものは必須項目です。

・このフォームを送信すると、自動返信メールが送信されます。
　メールアドレスに誤りがあると、自動返信メールが届きませんのでご注意ください。

・わからないことがありましたら、東京支部のメールアドレスにご相談ください。

保護者フリガナ *
保護者氏名 *
お子さんのフリガナ *
お子さんの氏名 *
お子さんの呼び名 *
お子さんの月齢　○歳○ヶ月 *
お子さんの性別 *
障害名（もしあれば）
障害の程度によって託児当落するわけではありません。お子さんの託児をボランティアさんに安心してお願いできるよう正直にお書きください。
食物アレルギー（もしあれば）
トイレの注意事項
好きなこと（遊び・接し方など）
苦手なこと（遊び・接し方など）
コミュニケーションの手段と程度
自分やお友だちを叩いてしまうことなどあればお書きください。（どんな時に起こるのか。対処方法など、具体的にお願いします。）
こだわり、問題行動、多動など、その他注意事項
メールアドレス *
gmailアカウントの場合、託児フォーム送信後の確認メールが着信しないという現象が現在起こっております。もし確認メールが着信しない場合は、迷惑メールボックスに振り分けられております。ご確認ください。

(確認用)