２００８ 鳥栖 ITLS Advanced Course インスト申込　☆募集終了いたしました☆　★タスク参加については引き続き募集中です★　

☆募集終了いたしました☆
予定を大幅に上回る申し込みをいただき、大変ありがとうございました。インストの募集は終了いたしましたが、タスク参加についてはもうしばらく募集いたします。
１　コース名称：２００８ 鳥栖 ITLS Advanced Course（サガン鳥栖コース）　
２　日　　　時：2008年７月５日(土)、６日(日)　8時30分から18時30分
３　場　　　所：Best−Amenity Stadium（旧鳥栖スタジアム）　　佐賀県鳥栖市　
皆様のお力添えをお願いいたします。

「*」のついたものは必須項目です

氏　名 *
例：鳥栖　太郎
　　姓名の間で全角1文字スペース挿入してください
シメイ *
例：トス　タロウ
　　セイ、メイの間で全角1文字スペース挿入してください
Name *
例：TOSU TARO
　　半角大文字で入力、間に半角スペース挿入してください
性　別 *
男性 女性
都道府県 *
所　属 *
○○消防本部（局）・○○病院
職　種 *
MD<医師>　・　Nurse<看護師>　・　EMT-P<救急救命士>　・　EMT<救急隊>　・　　Other<その他>
携帯電話 *
例：090-1234-5678
メールアドレス *
ITLS指導資格 *
インスト認定日 *
年月日
プレの方はインストコース受講日でも結構です。日にちが分からなければ年、月までで結構ですから「日」の欄には「1」を入力してください
コース参加回数 *
これまでコースにインスト参加された回数を選んでください
最終参加コース *
最後に参加したコース名をお書きください。
例：【２００７年鳥栖アドバンスコース】
最終参加コース日 *
年月日
宿泊について *
７／４　 ７／５　 ７／６ なし
参加可能日 *
７／４　 ７／５　 ７／６
召喚状について *
必要　 不要
召喚状宛先
○○地区消防本部(局)　消防長　○○　○○
○○病院　院長　○○　○○
交通費について *
約○○円（高速代・飛行機代etc．）往復交通費用
過去のブース経験について *
ブース長経験
講義
ベーシックスキル
外科的気道確保
アドバンスエアウェイ
骨髄輸液
胸腹部外傷
ＢＢ応用
車外救出・ＫＥＤ
分かる範囲で結構です
タスク参加について *
タスク参加希望
タスク参加希望の方はチェックしてください
メッセージ
メッセージをどうぞ
アパレル注文について *
購入希望 希望しない
☆　この機会に是非どうぞ　☆
前回、前々回の鳥栖アドバンスコースでまとめて輸入し、コースに参加してくれたインストで希望する方に販売し好評であった経緯があります。
今回も少量入手する予定がありますので、希望される方はご記入ください。
なお、こちらのオーダーに対して品物が不足する場合も考えられますので、必ず皆さんにお渡しできるという保障はありません。
また、この販売は今回の鳥栖アドバンスコースに参加いただくインスト、プレインスト限定です。（念のため）
販売の目安
インストラクターポロシャツ（青、黄）：5000円程度
ITLS Patch.Rocker-Instructor.Lapel Pin：それぞれ500円程度
（アメリカからの送料を含んでおります）
インストラクター　ポロシャツ
ポロ（青色）Ｍ ポロ（青色）Ｓ ポロ（黄色）Ｍ ポロ（黄色）Ｓ
アメリカサイズです。ワンサイズ小さめで選んでください。
ＩＴＬＳＰａｔｃｈ　他
ITLS Patch Rocker-Instructor Lapel Pin
ピンバッチ、刺繍パッチ等の小物類です