『最後の誕生日』ご注文書

プライバシーポリシー
「*」のついたものは必須項目です。
もれなくご記入をお願いいたします。

お客様にお申し込みいただいた内容の確認と、
本をお届けするため、
お客様の個人情報をいただいております。
お客様からお預かりした個人情報は、
不正アクセスや紛失、破壊、及び漏洩が起きないよう、
厳重に管理致します。

ご注文 *
お求めいただく冊数をお選び下さい。

お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
全角カタカナでご記入下さい。
ハンドルネーム
ネット上などでおつきあいさせていただいている方
申し訳ないのですが、ご記入をお願いします。
(わかりやすいので)
E-Mail *
半角英字でご記入下さい。(例:dog@wanwan.jp)
URL
HPやBlogを公開している方、よろしければご記入下さい。
郵便番号 *
-
半角数字でご記入下さい。
ご住所1(都道府県) *
ご住所2 *
お電話番号 *
半角数字でご記入下さい。(例:00011112222)

『最後の誕生日』を何でお知りになりましたか *
著者 らるご村(ぽるかタイムズ) 友人・知人 他のサイト 書店 新聞等の広告 チラシ その他
該当するものにチェックを入れて下さい。(複数回答可)
今ペットと暮らしていますか *
わんこ にゃんこ その他 暮らしていない 暮らしたい
該当するものにチェックを入れて下さい。(複数解答可)
伝言板
らるごや著者へのメッセージや、
お求めにあたっての連絡事項等がございましたらご記入下さい。