レビュー買取申請フォーム（銀行振り込み専用フォーム）

「*」のついたものは必須項目です

※メルマネをご利用のお客様へ
楽天銀行口座をお持ちでメルマネ送金をご利用のお客様は下記より申請をお願い致します。
http://my.formman.com/form/pc/d6UwU3mtchnFX2Hh/
楽天銀行口座をお持ちで無い方・楽天銀行口座をお持ちでメルマネを利用されない方・利用方法が分からない方は今開いているフォームより申請をお願いします。

※銀行振込でご購入のお客様は『必ず』商材をダウンロード出来る状態になってからキャッシュバック申請を行って下さい。

※サイトへも掲載しております通り申請を頂いても当方の台帳と照合出来ないものに関しましては如何なる理由があろうともキャッシュバックは出来ませんのでご了承願います。

お名前
姓: 名:
お振込先名義名を間違いのない様記載頂ければ空欄でも構いません。
e-mailｱﾄﾞﾚｽ *
e-mailｱﾄﾞﾚｽ(確認) *
hotmail・gmaiへのメールの不達が非常に多いので他のメールアドレスをお持ちの場合は出来るだけ他のメールアドレスをご記載下さい。
特にhotmailは不達の可能性が高いですので他のメールアドレスをご利用下さい
ご購入商材名 *
ご購入先 *
ご購入証明 *
・インフォトップよりご購入の場合は購入完了後に送られてくるメール内にある注文ＩＤ（７桁の数字）を記載して下さい。

・インフォスタイルよりご購入の場合は購入完了時に送られてくるメール内にある注文番号（１０桁の数字）を記載して下さい。
キャッシュバック時期 *
分割払いで購入された場合は即日を選択頂きましても翌々月からのお振込となります。
例）１０回払いで購入の場合翌々月から１０回（１０ヶ月に分けて）の支払いとなります。
お振込み先銀行名 *
楽天銀行の方は手数料５０円、その他の銀行口座の場合は手数料１６０円（振込み金額が３万円以上の場合は２５０円）を
差し引かせて頂きます。
お振込み先支店名 *
口座情報に誤りがあり振込み時に組み直しになった場合はその分の手数料を引かせて頂きますので間違いの無いように確認下さい。
お振込み先口座種別 *
お振込み先口座番号 *
半角数字7桁でご記入下さい。
お振込み先名義名 *
全角カタカナでフルネームをご記入下さい。
レビュー評価５段階中
インフォトップ商材ご購入者のみ選択下さい。
レビュー
インフォトップ商材ご購入者のみレビューを記載して下さい。
レビューを記載せずに送信される方がいらっしゃいますがレビューの無い場合はキャッシュバックは致しませんので必ず記載下さい。
備考（ご自由にどうぞ）※空欄で構いません
※キャッシュバック申請をする前に
銀行振込で購入のお客様は必ずＡＳＰで振込が受理され、商材をダウンロード出来る状態になってから申請して下さい。受理されていない状態で申請を行って頂いてもこちらの台帳と照合出来ませんので必ず受理された後に申請をお願いします。

また、サイト手順に記載の通り原則購入日より１か月以内の申請をお願いしています。１ヶ月が経過後に申請頂きましてもレビュー買取は行いませんのでご了承下さい。（１ヶ月経過前に遅れる旨の連絡があった場合は除く）


下記の『内容確認』を押した後に送信ページがありますのでそちらをクリックで送信完了となります。また、正常に送信が完了した場合登録メールアドレスへ自動返信メールが届きます。しばらく経過しても自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っているか送信が正常に完了しておりません。その場合は再度フォームに記入し送信してください。