第2回放射線技術評価セミナー 参加申し込みフォーム

平成21年9月26日(土)開催の第2回放射線技術セミナー参加申し込みフォームです.
正常にお申し込みが完了しますと,システムより登録頂いたアドレス宛に確認メールが自動配信されます.
数分待っても確認メールが届かない場合には,登録アドレスが間違っていることが多いようです.
お手数ですが,申し込みフォームより必要事項を再度入力頂き,送信をお願いします.

なお,
ご不明な点は中部部会事務局 raddiv@med.kanazawa-u.ac.jpまでお問い合わせください.


「*」のついたものは必須項目です.

ご氏名 *
全角でお願いします.(例.金大 太郎)
ふりがな *
全角ひらがなでお願いします.(きんだい たろう)
性別 *
ご所属 *
全角でお願いします.(例.金沢大学附属病院)
所属部署 *
全角でお願いします.(例.放射線部)
会員or非会員
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(PCメールアドレスをご記入ください.)
E-mail Adress(再入力) *
参加登録確認メールを送付させて頂きます.
なお,携帯メールで迷惑メール設定をされていると,システムからの確認メールが届きません.
携帯メールの受信設定画面より,system@formman.comからのメールが受信できるよう設定の変更をお願いします.
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半角数字でお願いします.(例:000-123-4567)
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