第2回放射線技術評価セミナー 参加申し込みフォーム
平成21年9月26日(土)開催の第2回放射線技術セミナー参加申し込みフォームです.
正常にお申し込みが完了しますと,システムより登録頂いたアドレス宛に確認メールが自動配信されます.
数分待っても確認メールが届かない場合には,登録アドレスが間違っていることが多いようです.
お手数ですが,申し込みフォームより必要事項を再度入力頂き,送信をお願いします.
なお,
ご不明な点は中部部会事務局 raddiv@med.kanazawa-u.ac.jpまでお問い合わせください.
「*」のついたものは必須項目です.
ご氏名
*
全角でお願いします.(例.金大 太郎)
ふりがな
*
全角ひらがなでお願いします.(きんだい たろう)
性別
*
男性
女性
ご所属
*
全角でお願いします.(例.金沢大学附属病院)
所属部署
*
全角でお願いします.(例.放射線部)
会員or非会員
会 員
非会員
E-mail Adress
*
半角英数字で記入
(PCメールアドレスをご記入ください.)
E-mail Adress(再入力)
*
参加登録確認メールを送付させて頂きます.
なお,携帯メールで迷惑メール設定をされていると,システムからの確認メールが届きません.
携帯メールの受信設定画面より,system@formman.comからのメールが受信できるよう設定の変更をお願いします.
勤務先住所[郵便番号]
*
-
勤務先の郵便番号を半角で記入ください.
勤務先住所
*
勤務先電話
*
半角数字でお願いします.(例:000-123-4567)
メッセージ(知りたいことなど)
放射線技術セミナーについてのコメントやメッセージ,知りたいことなど記入ください.
:
システム提供: ふぉーむまん