|
氏名
*
|
|
|
住所
*
|
住所は郵便番号を頭にして、次に都道府県名を記載し、あとは省略しないかたちで正確な住所を入力してください。
最後に連絡先電話番号もお忘れなく。
|
|
メールアドレス
*
|
重要な連絡をとりますので、極力フリーメールはご遠慮ください。（メール不達は自己責任でお願いします。）
|
|
希望口数
*
|
１口３，０００円ｘ複数口となります。
ご希望の口数をご記入くださいませ。
|
|
紹介者ＩＤ
|
紹介者がおられる場合は必ずご記入ください。紹介者があって記入なき場合には、貴兄の人間関係に万が一悪影響がありましても、当方は責任は負いません。悪しからず。
|
|
口座番号(イーバンク銀行)
|
○○支店(店番) 口座番号○○○○○○○ 氏名（カタカナ）の形式で記入する。他行の場合は振込手数料は貴方持ちです。ここは現金にて報酬を希望される方に限ります。
|
|
連絡欄
|
お米送付に関して、希望する配達時間などありましたらここに記入してください。
|