第20回富山MCLS標準コースインストラクター及びタスク申込フォーム

1 名 称:第20回富山MCLS標準コース
2 日 時:平成31年 2月 9日(土)  8:00〜18:30
3 場 所:市立砺波総合病院
       富山県砺波市新富町1番61号 
4 管理世話人 富山県厚生部 小倉 憲一
5 コース世話人
   医師:市立砺波総合病院 廣田 幸次郎
   医師:市立砺波総合病院 家接 健一
   医師:富山市立富山市民病院 打越  学
   救急救命士:高岡市消防本部 山田 安宏
   救急救命士:富山市消防局  中西 裕記
   救急救命士:砺波地域消防組合 川森 秀二
6 コース担当責任者 医師:富山県立中央病院 大鋸 立邦
  コース運営担当者 救急救命士:砺波地域消防組合 林 一夫
7 受講修了者   18名
8 指導スタッフ(計16名,ただし世話人は含まない)
 (1)インストラクター     12名
 (2)モニター評価参加者     4名

氏名 *
全角で姓と名の間は一字あけてください。
例:北陸 太郎
フリガナ *
全角で姓と名の間は一字あけてください。
例:ホクリク タロウ
所属県
所属 *
医療資格等 *
医療資格等(詳細)
医療資格等がその他の方は詳細の記載をお願いいたします。
メールアドレス *
緊急時連絡先 *
連絡がとれる番号をお書きください。
例:090-1234-5678
インストラクター番号
学会会員番号
学会会員の方は記載をお願いします。
その他通信欄
質問等があればなんでもお書きください。

受講インストラクターコース
インストラクターは記載の必要はありません。
モニター希望の方は忘れずに記載願います。
プロバイダー番号
インストラクターは記載の必要はありません。
モニター希望の方は忘れずに記載願います。