JPTEC中部 長野県 会員登録問い合わせフォーム

この問い合わせフォームは、長野県のJPTECインストラクター、プレインストラクター、プロバイダーの皆さんが、Webシステムの閲覧や登録が出来ないなどのトラブルに対して、皆さんがお問い合わせをいただくためのフォームです。
 お手数ですが、下記の項目に必要事項をご記入いただき、お問い合わせください。

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所属 *
所属する消防本部名、所属する病院名などをご記入ください
部署 *
本部○○課、○○消防署(分署)、救命救急センター、○○病棟、○○外来、○○科など所属部署をご記入ください。
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