第47回宮城JPTECプロバイダーコース・第15回プロバイダー更新コース受講者申込フォーム

※期限前ですが、応募多数につき受講者募集は終了しました。


「*」或は【必須】とついたものは必須項目です
申し込み期限  令和6年1月14日(日) 正午まで
・各項目は間違いのないように入力してください。
・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんのでご了承願います。
【コース名称】第47回宮城JPTECプロバイダーコース・第15回宮城JPTECプロバイダー更新コース
【開催予定日】第47回宮城JPTECプロバイダーコース 令和6年2月15日(木)8:30〜17:15(予定)
       第15回宮城JPTECプロバイダー更新コース 令和6年2月15日(木)8:30〜12:00(予定)
【開催予定地】宮城県仙台市宮城野区幸町四丁目7-1 宮城県消防学校
【募集受講者】2月15日(木)プロバイダーコース24名定員(オープン)
       2月15日(木)更新コース12名定員(オープン)
【受講料】プロバイダーコース12,000円(登録諸費用・昼食代を含む)
     更新コース4,000円(登録諸費用を含む)

【コース世話人】医師:佐藤 哲哉(東北大学病院高度救命救急センター)
        救急救命士:岩城 貴洋(気仙沼・本吉地域広域行政事務組合本部)
【コース担当責任医師】佐藤 哲哉(東北大学病院高度救命救急センター)
【コース運営担当者】須藤 亘(気仙沼・本吉地域広域行政事務組合本部)
【コース運営副担当】菊地 聡(JPTEC東北・宮城県事務担当)

※ 申し込みフォームは、注意して正確に入力をお願い致します。
※ 申込フォームにて入力するメールアドレスは、原則として個人のメールアドレスを使用して下さい。
※公的(職場)のメールアドレスは不可とします。

=受講申し込みに関するお願いと注意事項=
・ 応募者多数の場合には、運営側で選考させて頂きます。(先着順ではありません)
  なお、消防職員を優先させて頂きます。
  また、応募状況により応募期限前に締切る場合がありますのでご了承下さい。

<受講取り消しとキャンセル料金について>
受講決定通知後、受講者の諸事情により受講を取り消す場合には、受講者本人が直接コース運営
担当 (CC)もしくはコース運営副担当者(SCC)へ連絡をお願いします。
その場合、受講料に対してキャンセル料が発生することをご了承下さい。
受講日から起算して8日までの取り消し → 無料
受講日から起算して7日〜受講当日、または無連絡による不受講 → 受講料の100%
その他詳細については、運営側の協議で決定させて頂きます。

申し込み頂いた個人情報取扱いに関しましては、十分注意致します。

<問い合わせ先>
JPTEC東北・宮城県事務担当
菊地 聡(キクチ サトシ)
Mail:miyagi@jptectohoku.com

受講コース *
氏名 *
氏名の間に全角スペースを入れて下さい。
フリガナ *
半角カタカナで入力して下さい。
氏名の間にスペースは必要ありません。
英語表記(氏名) *
ヘボン式書式で記入してください。
例:MIYAGI TARO(半角大文字)姓と名の間に半角スペースを入れて下さい。
性別
生年月日 *
例1970/12/30と半角で入力して下さい。
受講資格 *
所属都道府県名 *
所属名 *
例 ○○総合病院、○○地域消防本部
正式名称で入力して下さい。
勤務先 *
例 救命救急センター、救急外来、○○消防署
正式名で入力して下さい。
勤務先郵便番号 *
-
勤務先住所 *
勤務先電話番号 *
例 022-123-4567
自宅郵便番号
-
自宅住所
連絡先電話番号 *
例 090-1234-5678
Emailアドレス *

(確認用)
受講したプロバイダーコース名
更新コース受講者のみ記入して下さい。
プロバイダー有効期限
更新コース受講者のみ記入して下さい。
プロバイダー番号
更新コース受講者のみ記入して下さい。
その他
連絡事項があれば記入して下さい。