＜回徳堂＞不妊のご相談フォーム

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＜月経＞初潮年齢（才）
＜月経＞周期
日数又は、○日〜○日、不規則など
＜月経＞生理期間（日数）
＜月経＞前回生理（月日）
＜月経＞期間
早くなる 遅れている 数ヶ月に一回 来ない
＜月経＞経血量
多い 普通 少ない
＜月経＞経血色
うすい 鮮血 黒ずんでいる
＜月経＞血塊
なし 少し 時々 多い
＜月経＞生理痛
なし 軽い 中程度 強い
＜月経＞鎮痛剤（回数）
＜オリモノ＞量
なし 少ない 多い
＜オリモノ＞排卵日頃
ない ある
＜オリモノ＞他の日
ない ある
＜体質＞陽虚
腰痛 寒がり 手足の冷え 軟便 下痢 尿が近い
＜体質＞陰虚
口渇 手足のほてり のぼせ 便秘
＜体質＞肝うつ気滞
怒りっぽい ため息 ゆううつ イライラ 月経前乳房がはる、痛い
＜体質＞痰湿
肥満 むくみ 四肢の倦怠 頭重
＜体質＞湿熱
下腹部が時々痛い オリモノが黄色っぽく臭いがある 尿が黄色い
＜体質＞お血
生理痛（刺すような痛み） 経血はかたまりがある
＜体質＞血虚
めまい 立ちくらみ 貧血 生理の後半調子が悪い
＜体質＞顔色
普通 白い 赤い くすんでいる
＜大便＞回数（／日）
＜大便＞
便秘 軟便 下痢
＜大便＞状態
普通 硬い コロコロした便
＜小便＞回数（／日）
＜小便＞
普通 近い 遠い
＜基礎体温＞
単層（高温期なし） 二層（高温期あり）
＜基礎体温＞高温期日数（日）
※前項「二層」の方
＜既往歴＞
子宮筋腫 子宮内膜症 チョコレート膿腫 多嚢胞性卵巣性症候群 高プロラクチン症 卵管障害 甲状腺機能低下又は亢進 ダイエット
＜既往歴＞その他
＜治療歴＞
現在通院中 過去に通院
＜人工授精＞回数
＜体外受精＞回数
＜顕微受精＞回数
＜配偶者＞体型
普通 筋肉質 肥満ぎみ やせ型
＜配偶者＞嗜好アルコール回数（／週）
＜配偶者＞嗜好タバコ本数（／日）
＜配偶者＞嗜好コーヒー杯数（／日）
＜配偶者＞精子検査（量）
普通 少ない 多い
標準値　２ml以上
＜配偶者＞精子検査・運動率（％）
標準値　50％以上
＜配偶者＞精子検査・奇形率（％）
標準値　30％未満
＜配偶者＞濃度（個／ml）
標準値　2000万個／ml以上
その他気になる症状
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