＜回徳堂＞不妊のご相談フォーム

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＜体質＞陽虚	腰痛寒がり手足の冷え軟便下痢尿が近い
＜体質＞陰虚	口渇手足のほてりのぼせ便秘
＜体質＞肝うつ気滞	怒りっぽいため息ゆううつイライラ月経前乳房がはる、痛い
＜体質＞痰湿	肥満むくみ四肢の倦怠頭重
＜体質＞湿熱	下腹部が時々痛いオリモノが黄色っぽく臭いがある尿が黄色い
＜体質＞お血	生理痛（刺すような痛み）経血はかたまりがある
＜体質＞血虚	めまい立ちくらみ貧血生理の後半調子が悪い
＜体質＞顔色	普通白い赤いくすんでいる
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＜大便＞	便秘軟便下痢
＜大便＞状態	普通硬いコロコロした便
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＜小便＞	普通近い遠い
＜基礎体温＞	単層（高温期なし）二層（高温期あり）
＜基礎体温＞高温期日数（日）	※前項「二層」の方
＜既往歴＞	子宮筋腫子宮内膜症チョコレート膿腫多嚢胞性卵巣性症候群高プロラクチン症卵管障害甲状腺機能低下又は亢進ダイエット
＜既往歴＞その他
＜治療歴＞	現在通院中過去に通院
＜人工授精＞回数
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＜配偶者＞体型	普通筋肉質肥満ぎみやせ型
＜配偶者＞嗜好アルコール回数（／週）
＜配偶者＞嗜好タバコ本数（／日）
＜配偶者＞嗜好コーヒー杯数（／日）
＜配偶者＞精子検査（量）	普通少ない多い標準値　２ml以上
＜配偶者＞精子検査・運動率（％）	標準値　50％以上
＜配偶者＞精子検査・奇形率（％）	標準値　30％未満
＜配偶者＞濃度（個／ml）	標準値　2000万個／ml以上
その他気になる症状	気になる症状をご記入下さい

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