2018年イヤーセッションお申込みフォーム

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

お名前 *
ふりがな *
住所 *
都道府県・市まででOKです。
メールアドレス *

(確認用)
キャリアメールの方は、あらかじめirisekeiko@gmail.comを受信許可にしておくと確実です。appleのメールアドレス（mac.com、me.com、icloud.comなど）は返信が届かないことが頻出するようです。他のメールアドレスをお持ちでしたら、そちらを記入されることをお薦めします。
電話番号（電話番号（携帯電話または緊急時の連絡先） *
ご希望のセッション *


希望日時（お申込日から1週間先の日時で第三希望まで書いてください） *
ご利用になるのは *




固定電話をご利用になる方は、Skypeからお客様のお電話番号におかけしますので通話料金は無料です。携帯・IP電話ご利用のお客様は、指定番号にかけていただく形となります。
ご利用になるSkypeID、LINEID、固定電話番号、携帯・IP電話番号をご記入ください *
生年月日 *
西暦で書いてください
出生時間（午前・午後はっきりわかるようにご記入ください）
アストロロジー付セッションを希望される方のみご記入ください。午前2時35分、pm2:35、14:35など午前午後はっきりわかるように書いてください。出生時間がはっきりしない方は、出来る限り近い時間帯で書いてください（例：夕方15時～18時の間）
出生地（生まれた瞬間の場所）
アストロロジー付セッションの方のみご記入ください。県・市までで可。合併等で名前が変わっている場合は、旧地名と現地名両方書いてください。
独身ですか既婚ですか
職業
どんなことが特に知りたい・お悩みですか
何かありましたらどうぞ！
paypalのお支払を希望される場合は、こちらに“paypalでの振り込み希望”と書かれてください(円の換金＆銀行への送金手数料として1500円追加料金が発生します）