ダイエットコーヒー・ファイバードリンク2日間無料サンプルモニター アンケートフォーム♪

ダイエットコーヒー・ファイバードリンクを飲んで
 
希望サイズを実現してみましょう
           
お気軽にお試しを
簡単・美味しくダイエット〜♪ 
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こんにちは♪
肥満予防健康管理士の”わ子”こと海藤です!

クリックしてくださって、ありがとうございました(^^)

ダイエットコーヒー
又は
ファイバードリンク(食物繊維ジュース)の

サンプルを2日間分無料でお届けしモニターになっていただきます。

サンプル送付は事前にお電話にて
1)ダイエットアンケートを取らせて頂ける方
2)サンプル到着後記録を取りメッセージで返信して頂ける方
に限ります。

お名前 *
性別 *
年令 *
携帯番号 *
メールアドレス *
ご覧になられたサイト名
ご紹介の方は「紹介」とご記入ください
1)現在やせたいと思っていますか? *
はいの方→ それは真剣ですか? *
いいえの方→増量したいと思っていますか?
何Kg減量(増量)したいですか? *
2)今まで経験したダイエット(増量方法)は何ですか? *
それは上手くいきましたか?
3)何故やせたいのですか?(増量したいのですか?) *
4)ダイエットコーヒー・ファイバードリンクのサンプルモニターを希望されますか? *



ダイエットコーヒー・ファイバードリンクどちらか片方になります
(カウンセリングの結果「はい」の方もご希望に添えない場合があります)
サンプル送付先[郵便番号]
-
サンプル送付先ご住所
★重要★モニター条件 *
今回のサンプルで気に入りましたら
『ダイエットコーヒー』
『ファイバードリンク』を継続いただける方




参加フォーム送信されましたら
確認後、携帯電話にご連絡いたしますので
少々おまちくださいませ☆

080-9655-4186 海藤(カイドウ)・わ子から
ご連絡させて頂きます!