第104回兵庫JPTECプロバイダーコース　インストラクター申込みフォーム（令和2年1月19日開催）

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氏名(漢字) *
姓: 名:
(例:兵庫 太郎)
氏名(フリガナ) *
姓: 名:
☆全角カタカナ
(例:ヒョウゴ タロウ)
氏名(ローマ字) *
姓: 名:
☆半角英字
(例:HYOGO TAROU)
性別 *
所属 *
(例1:明石市消防局)
(例2:明石市立市民病院)
勤務先 *
(例1:消防署　中崎分署)
(例2:救急外来)
職種 *
その他の職種
☆職種でその他を選択した方は入力してください！
(例:臨床工学技士)
E-mailアドレス *
☆半角英数字
☆携帯電話アドレスは不可
緊急連絡先 *
☆携帯電話等
☆半角数字
(例:090-1144-0119)
所属府県 *
勤務先住所[郵便番号] *
-
勤務先住所 *
勤務先電話番号 *
☆半角数字
(例:078-921-0119)
JPTEC資格 *
プロバイダーコース指導経験回数 *
交通費 *
☆半角数字
(例:2000)
☆往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください！
【JPTEC近畿旅費規程】
1.旅費にあっては、実費(所属機関又は自宅から会場)を支給
2.鉄道にあっては、運賃(往復割引料金)、100km以上の場合のみ指定席特急料金を支給
3.飛行機にあっては、運賃(往復割引料金)を支給
4.近隣地にあっては、一律1000円(往復交通費1000円未満の場合)を支給
5.乗用車にあっては、往復高速代金+10km×1000円の燃料代を支給
☆可能な限り乗り合わせでお願い致します！
招聘状の要否 *
招聘状送付先住所[郵便番号]
-
招聘状送付先住所
☆招聘状の要否で必要にチェックした方は入力してください！
招聘状送付先名称
☆招聘状の要否で必要にチェックした方は入力してください！
(例1:明石市消防局)
(例2:明石市立市民病院)
招聘状送付先宛名
☆招聘状の要否で必要にチェックした方は入力してください！
(例1:○○消防局長)
(例2:○○病院長)
☆フルネームでお願い致します！
コメント
☆勤務明け等で遅れての参加の方は、到着予想時刻をご記入ください！
(例:勤務明けのため10時ごろ到着予定)
☆その他ご自由にどうぞ！