第５群馬ITLS Pediatric Course（アメリカ救急医学会認定）Provider資格更新コース併設受講者応募フォーム

プライバシーポリシーの表記
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このフォームのプライバシーポリシー

このフォームにはこのフォームの設置者より、まだプライバシーポリシーが設定されていません。

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【申込期限：令和元年６月２０日（木）１２：００厳守】
※地域性等を考慮し調整させていただく事がございます。
　応募多数の場合は予定より早めに募集を締め切らせていただく事があります事を予めご了承下さい

●第５群馬ITLS Pediatric Course（アメリカ救急医学会認定）Provider資格更新コース併設
日時：令和元年8月11日（日）
プロバイダーコース 8時〜19時（予定）
※資格更新コース 　8時〜12時（予定）
　　　　
場所：利根保健生活協同組合　利根中央病院 〒378-0012 群馬県沼田市沼須町910-1

受講条件
※プロバイダーコース
１．Basicインストラクター・プロバイダー
２．Advancedインストラクター・プロバイダー
３．なんらかの外傷コース（JPTECを含む）または小児を対象とした診療コース（PALSを含む）の受講をしていること
４．病院前における外傷の基本的なサーベイを理解していること
５．事前資料をよく読み、充分な事前学習をする意欲のあるもの
　
※資格更新コース
前回受講のPediatric Courseプロバイダーカードの有効期限が有効であること。
受講料
※プロバイダーコース：２１，０００円（昼食代別）
※資格更新コース：８，０００円　

受講コース *
氏名（漢字） *
姓: 名:
例）川田　広明
苗字と名前の間にスペースを入れてください
ﾌﾘｶﾞﾅ *
（半角ｶﾅ）ｶﾜﾀﾞﾋﾛｱｷ
氏名（ローマ字） *
姓: 名:
例）KAWADA　HIROAKI 　半角大文字入力
苗字、名前の順で入力してください
敬称 *
生年月日 *
年月日
所属（病院名、消防本部名） *
○○病院　○○広域消防本部　
職種 *
EMT（救急救命士以外の全ての消防職員）
Other（自衛官、臨床検査技師等の他職種の方）
その他の職種
OTHERにチェックした方
職場部署 *
○○署　○○病棟
職場[郵便番号] *
-
職場住所 *
例）沼田市上久屋町1921（数字半角）
職場TEL *
（半角英数）0278-12-3456
職場FAX
例）0278-23-****　半角数字入力
ない方は結構です
自宅[郵便番号] *
-
自宅住所 *
例）沼田市上久屋町1921（数字半角）
緊急連絡先 *
例）090-1234-5678　半角数字入力
※連絡のつく番号（携帯番号等）をお願いします
自宅（都道府県）ローマ字 *
例）Gunma　半角入力
自宅（市町村）ローマ字 *
例）Numata　半角入力
自宅（町番地）ローマ字 *
例）Kamikuya　半角入力
自宅（建物号棟）ローマ字
例）○○101
E-mail *
※登録したE-mail addressを受講生MLに登録します
（職場共通、携帯address不可）
自宅TEL
例）0278-12-2345
自宅FAX
例）0278-23-****　半角数字入力
ない方は結構です
現在保有の資格 *








複数回答可
他保有の資格
外傷コースで上記以外のものがあれば記入してください
Student Number
ITLSのコース受講経験のある方は記入してください
受講のない方は「なし」と入力してください
※プロバイダーカードの右上に記載されている番号です
※100920-9630と記載されている場合は100920です
9630はコース番号になります
昼食注文 *
昼食は、500〜1000円の弁当（飲み物込）を予定しております
昼食代は当日朝徴収させていただきます。
キャンセル待ち * *
事前学習について *
周囲にインストラクターがおり事前学習が出来る環境か伺います。
備考