【ファシリテーター 応募フォーム】 2010/11/27 おかやまICLSコース指導者講習会 in 倉敷中央病院
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氏名
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姓:
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フリガナ
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姓:
名:
職種
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医師
看護師
救命士
その他
職種(その他)
職種でその他を選ばれた方はここにお書きください
勤務先
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電話番号(勤務先)
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例)086-422-0210 “-”ハイフンを使用
電話番号(携帯)
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例)090-1234-5678 “-”ハイフンを使用
メールアドレス
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携帯メールは不可
認定インストラクター会員番号
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招聘状の要否
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要
不要
招聘状の送り先
招聘状の必要な方は宛先と宛名をお書きください
懇親会参加
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両日とも参加
27日のみ参加(指導者講習会後)
28日のみ参加(ICLSコース後)
参加しない
まだわからない
11/27指導者講習会後と11/28ICLSコース後に懇親会を行ないます。
※当日キャンセルされる方は、キャンセル料を頂く場合がございます。
詳細は、後日お知らせします
その他
ご要望等あれば、御自由にお書きください
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