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自宅
会社
その他
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勤続年数 *
給料日 *
毎月手取額 *
（年金者の場合）受給額 *
※年金者でない場合、「無し」とご記入下さい。
住居形態 *
持家
借家
分譲マンション
アパート
公団
社宅
寮
その他
持家の場合の名義人
その他の住居形態
居住年数 *
家族状況 *
1 *
続柄： 氏名： 生年月日： 勤務先： 電話番号： 給料日： 月収/ボーナス： 同居・別居：
2 *
続柄： 氏名： 生年月日： 勤務先： 電話番号： 給料日： 月収/ボーナス： 同居・別居：
3 *
続柄： 氏名： 生年月日： 勤務先： 電話番号： 給料日： 月収/ボーナス： 同居・別居：
4 *
続柄： 氏名： 生年月日： 勤務先： 電話番号： 給料日： 月収/ボーナス： 同居・別居：
5 *
続柄： 氏名： 生年月日： 勤務先： 電話番号： 給料日： 月収/ボーナス： 同居・別居：
6 *
続柄： 氏名： 生年月日： 勤務先： 電話番号： 給料日： 月収/ボーナス： 同居・別居：
備考
債務状況
1 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
2 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
3 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
4 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
5 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
6 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
7 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
8 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
9 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
10 *
債権者名： 支店名： 電話番号： 借入残金：万円 初回借入：Ｈ 年 月 月返済額：円 支払日：日 口座引落：有・無 保証人：有・無 印鑑証明：有・無 物品購入： 介入日： 済：有・無
合計 *
借入残金：万円 月返済額：円
自動車ローン *
車名： 購入年月：年 月 年式： 購入金額：円 残金：円 月返済額：円 支払日：日 ボーナス返済：円 ローン会社： 返却意思：有・無 保証人：
家計及び借入理由
支出/月 *
家賃（管理費含む）、地代：円 食費：円 日用品：円 水道光熱費：円 電話代：円 新聞代：円 保険料：円 駐車場代：円 ガソリン代：円 医療費：円 教育費：円 交通費：円 被服費：円 娯楽費：円 返済（対業者）：円 返済（対親戚・知人）：円 その他：円
支出合計/月 *
本人収入/月 *
家族収入/月 *
収入-支出＝合計/月 *
借金をするに至った理由 *
家計の管理を誰がしていますか？ *
本人
配愚者
その他
その他の場合の管理者
身近で援助してくれそうな人
有
無
身近で借金をかかえて困っている人
有
無
遠隔地の身内 *
氏名（ふりがな付）： 続柄： 住所： 住居形態：持家・借家・分譲マンション・アパート・公団・社宅・寮・その他 職業： 電話番号：
借入について家族は知ってますか？ *
1.知っている
2.知らない
1.知っている場合
（家族は）協力的
（家族は）非協力的
弁護士に依頼することを
話せる
話せない
2.知らない場合
極秘
これから話す
：
システム提供：
ふぉーむまん
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