精神のエレガンス個人セッション申し込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *
姓: 名:
生年月日
意識レベルの測定の為、西暦で正しくお願いたします。
緊急連絡先 *
返信先アドレス *
予約コース *



予約希望時間をお選びください。今回の企画初回申し込みの方は、別途 意識レベルの測定を合わせてお申し込み下さい☆
第1希望日 *
希望日を御知らせください。
第2希望日 *
第1希望日が予約済の場合の第2希望日を御知らせください。
予約希望時間帯 *
予約希望時間帯を御知らせください。上記の時間帯以外が希望の方は、お申し出ください。
温泉利用
お風呂セットは、ご持参ください。
同意事項 *
期間限定特別企画の為、1日2名まで限定といたします。希望の日時をお知らせいただき予約空き状況を御知らせいたします、日時が決まりましたら3日以内に入金をお願いいたします。予約後のキャンセルの返金は出来ません、日時の変更は可能です。
お支払い方法 *

入金確認を持ちまして予約確定となります、ご注意ください。
東京三菱UFJ銀行 鎌倉支店(普)1900331 口座名義人 カ)ピュアローズ
予約希望日3日以内のお申し込みに限り セッション費用は持参ください。
未然に伝えておきたい内容
メッセージ
お問い合わせ、ご質問はお尋ねください。

和歌山県西牟婁郡白浜町堅田2399-1600
(株)PURE ROSE 代表取締役 大原光世
代表TEL/FAX 0739-33-7606