はじめてのご参加の方へ 問診表 2
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名前
*
性別
男性
女性
年齢
*
9歳以下
10〜14歳
15〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70歳以上
住所[郵便番号]
*
-
住所
電話番号
*
メールアドレス
*
(確認用)
身長cm
体重
30kg未満
30kg台
40kg台
50kg台
60kg台
70kg台
80kg以上
体の状態について
腰痛
肩こり
関節障害
その他、体に痛みがある
複数回答可
その他、体に痛みについて
先の設問で、その他、体に痛みがあるとお答えの方はお書きください
レッスンで改善したい内容
*
運動歴
なし
1年未満
1〜3年
3〜5年
5〜10年
10年以上
運動のジャンル・内容
運動歴のある方のみお答えください
バレエの経験
なし
1年未満
1〜3年
3〜5年
5〜10年
10年以上
現在の通院状況
病院に通われている方は、治療目的をお書きください
その他・ご質問
事前に伝えたい事などご自由にお書きください
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