九州 ITLS第4回熊本 Advanced Course受講申し込み

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プライバシーポリシー
　取得した個人情報については、本人の同意を得ることなく、他の目的での利用、または第三者に提供することはありません。

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開催日：平成３０年９月１５日（土）・９月１６日（日）
場 所：宇城広域連合　南消防署
　　　　　宇城市松橋町豊崎１５４７番地１

「*」のついたものは必須項目です
・受講要件
１）医師・看護師・救急救命士
２）上記以外の医療職種（救急隊含む）で、ベーシック資格（※）を有する者
　※「JPTECプロバイダー」「ITLSベーシックプロバイダー」等

・学習テキスト
「救急救命スタッフのためのITLS第２版」（メディカ出版￥7000税抜）※各自での購入をお願いします

・コース受講料
￥26000

・必須事項を入力し、「内容確認」ボタンをクリック、次ページの「送信」ボタンをクリックすることで申し込みが完了します。

※注意事項
・各項目の注意事項に沿って入力してください。
・入力したデータを登録しますので、入力文字（アルファベット大文字・小文字、スペル等）の確認をお願いします。
・申し込み後、登録アドレスに自動返信メールが送られますので、届かない場合には再度入力して送信ください。
【重要】募集締め切り後、選考基準に則って受講決定させていただきます。受講の可否に関わらず、登録されたアドレスにメールにて通知させていただきますので、確実に届くアドレスを正確に入力してください。また、随時メールの確認をお願いいたします。

★申し込みに際しての問い合わせ先★
「熊本外傷セミナーHP」https://kuma-t-semi.jimdo.com/「問い合わせ」へお願いします。

氏名（姓） *
漢字等入力
例；熊本
氏名（名） *
漢字等入力
例；太郎
氏名（ひらがな） *
ひらがな入力　姓　名（間にスペース）
例；くまもと　たろう
敬称 *
氏名（姓）ローマ字 *
全角大文字入力
例；KUMAMOTO
氏名（名）ローマ字 *
全角大文字入力
例；TAROU
性別 *
生年月日 *
年月日
職種 *
該当を選択
※看護師（RN）には、准看護師を含む
※救急隊員（EMT）には、有資格者を含む
職種（その他）
Otherを選択した方は具体的に入力
所属名 *
施設名を入力
例；火の国消防本部
所属部署・課等
所属名称入力
例；○○消防署、救命センター等
外傷コース受講歴 *
受講経験のあるものにチェック（複数回答可）
インストラクター資格
該当項目にチェック（複数回答可）
※プレ含む
ITLS　Student　№
ITLSプロバイダーの方は、プロバイダーカード右上の5～6桁数字を入力
住所（郵便番号） *
-
住所（都道府県） *
住所（市区郡町村） *
例；熊本市南区、火の国郡火の君町
町・丁目・字・番地等 *
例；○○１丁目□‐□
住所（建物名称、棟・号、部屋番号など）
例；肥後ハイツ1010号
住所（都道府県）ローマ *
半角英字（頭大文字）
例；Kumamoto
住所（市区郡町村）ローマ字 *
半角英字（各頭大文字）
例；Minami ku Kumamoto
Hinokimi machi Hinokuni
町・丁目・字・番地等ローマ字 *
例；□‐□ 1Chome ○○
住所（建物名称、棟・号、部屋番号など）ローマ字
例；1010　Higo　Haitsu
電話番号 *
半角入力
※確実に連絡の取れる電話番号を！！
メールアドレス *
確実に連絡の取れるアドレスを！！
※受講にあたっての連絡に使います。PCアドレスのみ入力可
メールアドレス2
緊急連絡用（携帯電話アドレス等）をお願いします。
昼食希望 *
昼食注文を希望される方は、1食500円程度で一括注文します。注文されない場合、各自でご準備ください。
懇親会希望 *
1日目終了後に、会場近く（居酒屋？）でスタッフとの意見交換会を行います。会費制で参加は任意です。
フリースペース
ご意見、ご要望、自己PR、その他受講に対する意気込みなどをお寄せください。