ブルーバランス・ダイビングツアー予約フォーム
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ブルーバランスのダイビングツアーご予約ありがとうございます。
フォームを送信しても正式なお申込ではありませんので、冷やかしでもOK!気軽にご予約下さい。
尚、お急ぎの場合は電話にて直接のお問合せをお薦め致します。
050-3520-7751 or 06-6532-8725
(*印の付いている項目以外は無記入でOKです。
但し、携帯電話をお持ちの方は必ず、ご記入お願い致します。
天候不良等で急な連絡が必要になる事もあります。)
氏名
*
ふりがな
*
緊急連絡先番号
*
ご自身以外の連絡先番号をお願いします。
E-mail
*
携帯アドレスでもOK!です。
お申し込みツアー
*
希望もしくはリクエストのツアーを記入下さい。
記入例)8/13-15 串本
前回行なったダイビングの年月日
*
-
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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月
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6
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29
30
31
日
年と月は正確に記入頂き、日にちは適当でも構いません。
経験本数
*
ランク
*
▼選択してください
オープンウォーター
アドバンス
レスキュー
マスターダイバー
ダイブマスター
アシスタントインストラクター
インストラクター
記念ダイブ
▼選択してください
50ダイブ
100ダイブ
200ダイブ
300ダイブ
バースデイ・ダイブ
その他
その他、ご要望
アレルギー等、ございましたらご記入下さい。
ツアーの行き先・シングルルーム・集合場所等で、
ご希望がありましたら、ご記入下さい。
出来る範囲でお応えいたします。
その他、不明な点がございましたら、お気軽にお問合せ下さい。
レンタル器材が必要な方は、ご希望レンタル器材にチェックし、身体のサイズをご記入下さい。
レンタル器材
*
無し
マスク
フィン
グローブ
ブーツ
ウエイトベルト
スーツ
レギュレーターセット
BCD
必要なレンタル器材にチェックして下さい。
身長
体重
足のサイズ
申込み歴
*
初めて
2回目以降
初めての方は下記の内容全てご記入下さい。
以前お申込みをされた方は変更点のみ、ご記入下さい。
性別
男
女
電話番号
携帯番号
海況により、急な連絡をする場合があります。
お持ちの方は必ずご記入お願い致します。
誕生日
-
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
年
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31
日
ツアー時に誕生日を迎えられる方にはささやかながら、
プレゼントをご用意致します。
住所[郵便番号]
-
住所
記入ミスはございませんか?
メールアドレス等、間違えると返答できない場合もございます。
記入が終わりましたら『内容確認』ボタンを押して下さい。
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システム提供: ふぉーむまん