ブルーバランス・ダイビングツアー予約フォーム

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ブルーバランスのダイビングツアーご予約ありがとうございます。

フォームを送信しても正式なお申込ではありませんので、冷やかしでもOK!気軽にご予約下さい。

尚、お急ぎの場合は電話にて直接のお問合せをお薦め致します。
 050-3520-7751 or 06-6532-8725

(*印の付いている項目以外は無記入でOKです。
但し、携帯電話をお持ちの方は必ず、ご記入お願い致します。
天候不良等で急な連絡が必要になる事もあります。)
氏名 *
ふりがな *
緊急連絡先番号 *
ご自身以外の連絡先番号をお願いします。
E-mail *
携帯アドレスでもOK!です。
お申し込みツアー *
希望もしくはリクエストのツアーを記入下さい。
記入例)8/13-15 串本
前回行なったダイビングの年月日 *
年と月は正確に記入頂き、日にちは適当でも構いません。
経験本数 *
ランク *
記念ダイブ
その他、ご要望
アレルギー等、ございましたらご記入下さい。
ツアーの行き先・シングルルーム・集合場所等で、
ご希望がありましたら、ご記入下さい。
出来る範囲でお応えいたします。
その他、不明な点がございましたら、お気軽にお問合せ下さい。
レンタル器材が必要な方は、ご希望レンタル器材にチェックし、身体のサイズをご記入下さい。
レンタル器材 *
必要なレンタル器材にチェックして下さい。
身長
体重
足のサイズ

申込み歴 *
初めての方は下記の内容全てご記入下さい。
以前お申込みをされた方は変更点のみ、ご記入下さい。
性別
電話番号
携帯番号
海況により、急な連絡をする場合があります。
お持ちの方は必ずご記入お願い致します。
誕生日
ツアー時に誕生日を迎えられる方にはささやかながら、
プレゼントをご用意致します。
住所[郵便番号]
-
住所
記入ミスはございませんか?
メールアドレス等、間違えると返答できない場合もございます。
記入が終わりましたら『内容確認』ボタンを押して下さい。