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コース
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オプション
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予約日・第一希望
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月日
※木曜日定休です
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予約時間・第一希望
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※平日（木曜日定休）11時〜14時（最終受付）、土日祭日11時〜17時（最終受付受付）で、お好きな時間帯をお選びください
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第2希望予約日時
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※第一希望日時に先約が入っていたときのために、ご明記いただけますと助かります
記入例）2月1日14時
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お名前
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ふりがな
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Eメールアドレス
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お電話番号
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記入例）090-1111-2345
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ご年齢
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生年月日
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年月日
※運気鑑定をお申し込みの方は出生データが必要になりますので、必ず、ご選択ください。 （コンサルテーションのみのお申し込みの方は、必要ありません）
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出生時間
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※運気鑑定をお申し込みの方は、必ずご明記ください。記入例）午前9時23分
※母子手帳などに記載されている正確なものをご入力ください。正確にわからない場合は、「不明」とご入力ください
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出生場所
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※運気鑑定をお申し込みの方は、必ず、ご選択ください。
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現在居住地
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※運気鑑定をお申し込みの方は、必ず、ご選択ください。
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お問い合わせ・その他
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