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相談者
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相談者と被害者との続柄
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初期の入院理由
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病名、症状などできるだけ詳しくお書きください。
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医師から説明があった重度障害もしくは死亡原因の病名（症状）
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できるだけ詳しくお書きください。
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入院前の病歴、アレルギー、常用していた薬
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できるだけ詳しくお書きください。
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入院してから重度障害もしくは死亡にいたるまでの経過
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なるべく詳しく時系列で記入
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入院した病院名(転院等ありましたら転院先も記載）
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差し支えない範囲で、病棟、担当医もお書きください。
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相談者が疑問の思っている事（医療行為に関する疑問点）
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相談者の連絡先
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日中連絡が付く電話番号をお書きください。
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メール
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