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お名前
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年齢
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ご住所[郵便番号]
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ご住所
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電話番号（ご自宅）
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電話番号（携帯）
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※つながりやすい番号を入力ください。
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E-MAIL
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携帯メール
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職業
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１．犬種・性別のご希望
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いつでも里親募集中・ブログ等に掲載されてる場合は、
番号または名前を記載してください。
特にこだわらない場合は、その様に記載してください。
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２．里親希望理由
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里親希望理由詳細
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下段項目に詳細理由をご入力ください。
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３．家族構成
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同敷地内にお住まいのご家族： お名前 続柄 年齢 職業
（自営業の方は具体的な職種をご入力ください）
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４．お散歩
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朝 夕 その他、
それぞれお散歩される方をご入力ください
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５．アレルギーの方
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いると答えた方のみ入力ください
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対象の方のお名前、種類をお教えください
（ネコ 犬 ダニ ダスト 喘息 アトピー 花粉症など）
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６．ご家族の承諾
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７．犬が嫌い、苦手の方
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いると答えた方のみ
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どなたが該当しますか？
該当者のお名前をご記入ください
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８．ご不在の時間帯
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一時的に留守と答えた方
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何時間くらいの一時留守になりますか？
（例：仕事で朝10時から午後3時くらいまで5時間くらい）
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留守中は世話する人がいると答えた方
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どなたがお世話をされますか？お名前を入力してください。
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９．飼養場所
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１０．終生飼養
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犬を迎える事は【家族が増える】事です。
病気になっても必要な医療を施し、終生愛情・責任を持って飼えますか？
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１１．初めて犬と暮らしますか？
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１２．現在暮らしている犬
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（犬種、性別、家族に迎えた時の年齢、現在の年齢、不妊・去勢手術の有無、病歴）
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１３．過去に暮らしていた犬
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犬種、性別、家族に迎えた時の年齢、死亡・行方不明時の年齢、不妊・去勢手術の有無、病歴
（死亡・行方不明の原因 ： 老衰 病死 脱走など）
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１４．現在、犬以外に動物と暮らしていますか？
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はいと答えた方
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種類、性別、年齢、飼養場所、病歴を教えてください
例）猫 雑種 ８才 室内 生後２ヶ月にペットショップより購入 ５ヶ月時に猫風邪
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１５．動物病院
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１６．狂犬病予防接種
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１７．混合ワクチン接種
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１８．フィラリア予防薬投与
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１９．不妊・去勢手術
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２０．居住形態
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２１．飼養可能ですか？
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重量規定がある場合は入力してください
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２２．転勤・引越し
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２３．ご旅行の際、犬はどうなさいますか？
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２４．ご出産などでご家族が増えた場合、犬と今までと同じように暮らせますか？
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２５．その他
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ご質問、不明点、相談などございましたらご入力ください
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