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プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー

http://www.milmil.cc/user/renai/

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2016年9月度
「*」のついたものは必須項目ですのでかならず記入してください。
担任講師は日時の都合によりランダムに選出して決定します。
　　　　　
※お申し込み規約
・年末年始やクリスマス期間は受講不可となります。
・2回目以降は生徒様からの予約打診となっています。
45日以上ご連絡がない場合は放棄とみなし無効とします。
・初受講後の返金は一切できませんのでご理解ください。

名前 *
※フルネームでお願い致します。
生年月日 *
※嘘偽りのない生年月日をお書きください。
例＝20150101
お住まい *
※正確な地域を選択ください。
何で知りましたか？ *
今現在は誰と住んでいますか? *
デートしたことはありますか？ *
お申し込みするコースプラン *
有料オプション *
受講する希望エリア *
※臨時はイベントのみとなります。
メールアドレス *
※ｷｬﾘｱﾒｰﾙ、Gmailのみでお願い致します。
※ PCﾒｰﾙから連絡が届くようにしてください。
(たまに届かない方がいます)
身分証の確認 *
※その場で確認するのみです。
お申し込みに同意する *
※お申し込み規約に同意したことになります。
Info
※空欄で結構です。