＜募集締切ました＞２１回おかやまICLS指導者講習会　ファシリテーター

インストラクターを目指す方のためのICLS指導者講習会です。
　参加者(受講者）の応募用フォームです。
「*」のついたものは必須項目です

（重要：翌日ICLSコースのインストラクターへも参加希望の場合は
別途　6月22日のICLSインストラクター応募フォームからの申し込みが必要です。）

氏名 *
姓: 名:
例：倉中　　太郎
姓のみ *
名のみ *
フリガナ（姓） *
フリガナ（名） *
メールアドレス *
●携帯メール不可
コース資料などをメールで配信しますので、携帯メールは登録しないで下さい。
　スマートフォンでの登録はご自身の責任においてお願い致します。
●このアドレス宛に　うまく申し込みの送信ができたかどうかの自動返信メールが届きます。時間が経っても自動返信メールがない場合は、記入されたアドレスが間違っている可能性がありますので、もう一度確認してください。
●ご登録いただくこのメールアドレス宛に受講採否の御案内をさせて頂きます。　
●また　採用者にはその後の連絡は原則メールにてさせて頂きます。
●個人メールをお持ちでない方で、どなたか代理の方がお申し込みをされる場合は、この後の欄にその旨ご記入ください。　
メールアドレス（確認） *
　上段の入力アドレスとの照合機能はありません
お手数ですが、お間違いないか今一度確認お願いします。
　尚　ドメインのco.やne.の間違いに御注意下さい。
hotmail は　 @hotmail.co.jp
Yahoomail は　 @yahoo.co.jp
Yahoo BBは　　　@ybb.ne.jp
gmail は　　　 @gmail.com
倉中のメールは @kchnet.or.jp
です。
勤務先 *
例）倉敷中央病院
職種 *
その他の方の具体的職種
例）検査技師、医学生など
電話番号（勤務先） *
例）086-422-0210　　　ハイフン“-”を使用
認定ｲﾝｽﾄ番号 *
ファシリテーターは認定ｲﾝｽﾄである事が必須です。間違えた番号では更新にカウントされない可能性ありますのでご確認の上記入下さい
ファイシリテーター経験回数
電話番号（携帯） *
例）090-1234-5678　ハイフン”‐”を使用
懇親会参加 *



当日6/6の講習会終了後に懇親会を行ないます。ご都合のつく方はぜひご参加ください！！
※詳細は、後日お知らせします。
自宅住所[郵便番号]
-
自宅住所
NPOの規約に則り、謝金のお支払いの際に住所氏名を朝の受付時に記帳頂きますが、混雑を避けるため、あらかじめ自宅住所の記載をお願いします。
＊この目的以外での使用はいたしません＊
招聘状の要否 *
招聘状の送り先
その他
ご要望、意気込みなどございましたら、お書きください

※翌日6/7のICLSコースのインストラクターへも参加希望の方は、この申し込みとは別に、別途インストラクター申し込みフォームからも登録をお願いします。