2011年度冬山ハイキングセミナー申し込み

下記情報を記載のうえ申込みください
送信後確認メールを送りますので確認してください
（１週間たっても確認メールが届かない場合は再度申込みください）
申込みいただいても定員になった場合は受講できません
＃２０代〜４０代が中心です

名前 *
例）山登　行子
なまえ *
例）やまのぼり　いくこ
生年月日 *
年月日
・保険申請のために必要になります
・年の選択肢が表示される方のみ参加可能です
郵便番号 *
-
半角英数
住所 *
例）大阪府大阪市大阪城１−１　天守閣５０５
電話 *
半角英数
携帯電話
半角英数
メールアドレス *
半角英数
携帯アドレス
半角英数
血液型 *
性別 *
自宅最寄り駅
例）JR玉造駅
実技の集合場所等の参考にします
所属山岳会
所属が無ければ「なし」
あと少しです　
以下緊急時に必要になります　がんばって入力してください
緊急連絡先 *
半角英数
緊急連絡先との関係
例）父
開校式には参加できますか？ *
スズメ蜂に刺された経験は？ *
もし刺された時の対処が大きく変わりますので
お酒は飲みますか？
参考のため
（飲酒の呑む呑まないによる参加の制限はありません）
喫煙
喫煙するしないによる参加の制限はありませんが、歩行中は禁煙です
持病等
実技の際にスタッフ側で考慮する必要がある持病がある方は記載してください
登山の経験
特に何を学びたいですか？
その他
セミナーをどうして知りましたか？
参考のため教えてください
（webサイトのリンクの場合は分かる範囲でサイト名を教えてください）