２００８年夏山セミナー申込み

下記情報を記載のうえ申込みください
送信後確認メールを送りますので確認してください
（１週間たっても確認メールが届かない場合は再度申込みください）
申込みいただいても定員になった場合は受講できません

名前 *
例）山登　行子
なまえ *
例）やまのぼり　いくこ
郵便番号 *
-
半角英数
住所 *
例）大阪府大阪市大阪城１−１　天守閣５０５
電話 *
半角英数
携帯電話
半角英数
メールアドレス *
半角英数
携帯アドレス
半角英数
自宅最寄り駅
例）森ノ宮
実技の集合場所等の参考にします
所属山岳会
所属が無ければ「なし」
あと少しです　
以下緊急時に必要になります　がんばって入力してください
生年月日 *
年月日
保険申請のために必要になります
血液型 *
性別 *
男性 女性
緊急連絡先 *
半角英数
緊急連絡先との関係
例）父
開校式には参加できますか？ *
参加できる 参加できない 分からない
泳げますか？
泳げる 泳げない 分からない
沢の実技があるため（泳げなくても参加可能です）
スズメ蜂に刺された経験は？ *
ある ない 覚えていない
もし刺された時の対処が大きく変わりますので
足のサイズ(Cm) *
沢の実技の際の靴用です
お酒は飲みますか？
いっぱい飲む まあまあ飲む ちょっとだけ 飲まない わからない
これも参考に
持病等
実技の際にスタッフ側で考慮する必要がある持病がある方は記載してください
登山の経験はありますか？
特に何を学びたいですか？
その他
セミナーをどうして知りましたか？
参考のため教えてください