第223回おかやまICLSｺｰｽin美作　ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ募集ﾌｫｰﾑ（2018/06/03）

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フリガナ（姓） 【必須】
フリガナ（名） 【必須】
所属施設 【必須】
職種 【必須】
E-mail　アドレス 【必須】
携帯メールアドレスは不可です。
代理の方のアドレスの場合は、フリーコメントにその旨記載してください。
携帯TEL 【必須】
ﾊｲﾌﾝを入れて入力してください　緊急時連絡用に使用させていただきます
自宅住所 【必須】
ｲﾝｽﾄ経験 【必須】
希望ブース
認定インスト資格 【必須】
日本救急医学会の認定資格です。
「あり」の場合は下記に認定ID番号を記入してください。
認定ＩＤ
コース認定シール 【必須】
ﾌﾞｰｽｲﾝｽﾄされる方で、これから認定取得をしたい人を優先させていただきます。
招聘状の要否 【必須】
招聘状とは、NPO救命おかやま事務局から勤務先上司に直接送付し、勤務調整などの配慮をしていただくための文書です。
必要な方は、下記に記入をお願いします。
招聘状宛先住所[郵便番号]
-
招聘状宛先住所
宛先は、勤務先の上司（通常は病院長）になります。
招聘状宛先氏名
前日準備 協力 【必須】
6月２日午後より会場準備を行います。
ご協力いただける方は有にチェックをお願いします
前日宿泊の有無 【必須】

前日の宿泊準備(予約)をさせていただきます。
宿泊希望の場合、喫煙・禁煙ルームの選択をお願いします。
懇親会への参加 【必須】
6月2日18時頃より懇親会を行います。
最寄駅 【必須】
自宅の最寄り駅名、もしくはバス停名を入力してください。バスの場合は、路線名も入力してください。
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