NISSAN LEAF Champion Race 参加申込フォーム

☆主催者
〒370-0015 群馬県高崎市島野町980-1
 e-Race事務局(日本電動自動車振興会内)
 TEL:027-353-5755、mail:leaf@e-race.org


記入された内容は、登録のメールアドレスへ自動で送信されます。
もしメールが確認できない場合は、「@formman.com」からのメールを受信できるよう設定してください。
またメールアドレス間違いなどで自動送信メールが届かない場合でも、弊社では受信しています。
送信した内容が「e-Race事務局(日本電動自動車振興会内)」に届いたか不安な方は
「leaf@e-race.org」へメールをお願いします。

 
【必須】とついたものは必須項目です。
 

※個人情報は一切公開いたしません。
緊急時連絡用や受理書発送用となりますので、お名前は本名でご記入ください。
参加申込者名 【必須】
ふりがな 【必須】
ご住所[郵便番号] 【必須】
-
ご住所 【必須】
携帯電話 【必須】
当日連絡が取れる番号をお願いします。
参加申込者mail 【必須】

ドライバー名 【必須】
ドライバー住所[郵便番号] 【必須】
-
ドライバー住所 【必須】
ドライバー携帯 【必須】
ドライバーmail 【必須】
生年月日
年齢 【必須】
20歳未満の場合、親権者の同意書が必要となります。
親権者同意
同意書を参加受理書と一緒にお届けしますので、必ず当日の受付でご提出ください。
血液型 【必須】
参加受理書送付先 【必須】
その他 送り先

※参加チーム情報
参加日 【必須】
参加クラス 【必須】
参加車両名 【必須】
エントラントリスト掲載用(20文字以内)
○○リーフ等
当レース参加回数 【必須】
レース規約 【必須】
規則書⇒ http://ev-club.com/2017evrace.pdf
規約を熟読し、内容を了承しますか?
★パドックパスは1チーム3枚(ドライバー1枚、スタッフ2枚)です。

★筑波サーキット保険(傷害保険)への加入を希望される方は、下記に人数分記入してください。
レースドライバーは参加費用に保険料が含まれています。
 
保険
スタッフの保険は任意で加入できます。保険料1人500円です。参加費用と一緒に送金してください。
加入希望者全員の個人情報が必要となります。
詳細はこちら (https://www.jasc.or.jp/pdf/mimai_hoken.pdf)
ご要望など

改造申告書

※レース参戦者は必ず入力してください。
ゼッケン番号
前回参戦者のみ(前回参戦時の番号を記入してください)
車両型式 【必須】
バッテリー容量 【必須】
VCM 【必須】
ロールバー 【必須】
シート 【必須】
シートベルト 【必須】

ホイール 【必須】
ホイール詳細
タイヤメーカー 【必須】
タイヤ種類 【必須】
タイヤ銘柄 【必須】
タイヤサイズ 【必須】

ブレーキパッド(F) 【必須】
ブレーキパッド(R) 【必須】
ブレーキパッド詳細
ブレーキローター(F) 【必須】
ブレーキローター(R) 【必須】

サスペンション(F) 【必須】
サスペンション(R) 【必須】
サスペンション詳細

牽引フック(F) 【必須】
牽引フック(R) 【必須】
牽引フック(R)シール 【必須】
IGNマーク 【必須】

レーシングギア 【必須】
その他改造箇所
★参加費用★
 レース参戦         ¥27,000-(税込)
 筑波サーキット保険     ¥500-/1人(税込)


★振込先★ 
 ジャパンネット銀行(0033)ビジネス営業部(005)普通 1015422
 名義:シャ)ニホンデンドウジドウシャシンコウカイ