|
お名前
*
|
姓:
名:
|
|
ふりがな
*
|
姓:
名:
|
|
E-mail
*
|
最近、E-mailのトラブルが多発しております。
自動返信メールが届かない場合は、アドレス
の入力間違いの場合がございます。ご確認を
お願い申し上げます。
|
|
お電話番号
*
|
|
|
取扱希望の店名
*
|
お取扱希望の店名をお書きください。
振込代行の場合は、金額等もお書きください。
|
|
ご希望のサービス
*
|
◆会員登録：ログインできるまでサポート
◆お買い物：商品到着確認までサポート。
お取引状況によって金額を加減させていただく
場合がございます。あらかじめご了承ください。
◆お振込み代行：先方への送金のみ
当日のレートにて明細をお送りいたします。
お振込み期日が異なり場合は、レートの関係で
差し上げた明細と異なる場合がございます。改
めてお問い合わせください。
|
|
|
|
備考
|
|
|
|
|
|
ご住所[郵便番号]
|
|
|
ご住所
|
ご住所はローマ字にてお書きください。
会員登録依頼の方のみ
|
|
ご希望のID
|
|
|
ご希望のパスワード
|
|