東京定例会受付フォーム

・「*」或は【必須】とついたものは必須項目です。

・このフォームを送信すると、自動返信メールが送信されます。
　メールアドレスに誤りがあると、自動返信メールが届きませんのでご注意ください。

・わからないことがありましたら、東京支部のメールアドレスにご相談ください。

参加形式 *
参加者ふりがな *
参加者氏名 *
メールアドレス *
gmailアカウントの場合、申し込みフォーム送信後の確認メールが着信しないという現象が現在起こっております。もし確認メールが着信しない場合は、迷惑メールボックスに振り分けられております。ご確認ください。

(確認用)
住所[郵便番号] *
-
住所 *
電話番号 *
- -
参加する大人の数 *
託児希望の有無 *
託児は「２歳〜小学３年生」のお子さんが対象です。ただし1歳半以降のお子さんについて、託児可能な場合もございます。そのようなお子さんについては定例会の申し込みの前に、託児の利用ができるかどうか、まずは東京支部のメールアドレスにご相談下さい。
託児の人数（希望者のみ）
託児の枠は少数です。託児が受けられるかどうかは、定例会の一週間前を目安にご連絡いたします。また託児にご参加のお子さんは、般化訓練にもご参加いただきます。（ただし初参加の方に限ってご見学も可能です。非会員・ご見学者の方の般化訓練へのご参加はございません。）
個別指導の希望 *
個別指導は会員等を対象としております。非会員・ご見学者の方は「希望しない」にチェックをしてください。
現在までの定例会参加回数 *
お子さんのふりがな
お子さんの氏名
お子さんの年齢　○歳
現在のお子さんの月齢を　歳と月に分けて入力して下さい。
お子さんの年齢　○ヶ月
ABA歴　○年
ABA歴を　年と月に分けて入力してください
ABA歴　○ヶ月
現在行っている課題
定例会で扱ってほしいテーマがあれば
備考